Citizens Commission on Human Rights, CCHR: Gjør noe, ta del i kampen for menneskerettigheter.

Fornavn

Mellomnavn

Etternavn

Alderen til personen utsatt for overgrep

ADRESSE:

Gate/vei

Land

Sted

Postnummer

KONTAKTINFORMASJON:

E-postadresse

Telefonnr.

ER DU PERSONEN SOM BLE UTSATT FOR OVERGREP?

DETALJER OM OVERGREPET:

Omtrentlig tidspunkt overgrepet fant sted

Omtrentlig tidspunkt overgrepet tok slutt

OPPSUMMERING AV OVERGREPET SOM FANT STED:
(Ikke nevn noen informasjon angående straffedommer og lovbrudd som gjør det mulig for bestemte personer å bli identifisert.)

BLE DET ORDINERT PSYKIATRISKE MEDIKAMENTER?

Navnet på medikament(er) ordinert:

Hvor lenge ble medikamentene tatt?

Hvilken dose ble ordinert?

TAR DU/DE FREMDELES PSYKIATRISKE MEDIKAMENTER?

INSTITUSJONER HVOR OVERGREPET FANT STED:

TYPE INSTITUSJON:

Type institusjon

Hvis annet, vennligst beskriv

Institusjonens navn

INSTITUSJONENS ADRESSE:

Gate/vei

Land

Postnummer

Sted

Telefonnr.

LEGER SOM VAR INVOLVERT I OVERGREPET:

LEGENS NAVN:

LEGENS ADRESSE:

Gate/vei

Leilighet/Suite/rom/osv.

Land

Postnummer

Sted

Telefonnr.

YTTERLIGERE INFORMASJON:

ARBEIDER DU SAMMEN MED EN ADVOKAT?

ØNSKER DU HJELP MED Å FÅ EN ADVOKAT TIL Å INNGI KLAGER ELLER REPRESENTERE SAKEN DIN?

FORETRUKKET MÅTE Å BLI KONTAKTET PÅ:

Det beste tidspunktet å nå deg?

Den beste måten å kontakte deg på?

Samtykke for behandling av personopplysninger – Jeg samtykker i behandlingen av mine personopplysninger av CCHR under den behandlingsansvarlige, Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, USA, for å utføre handlingene som er angitt på dette rapportskjemaet for overgrep. Ved å gi CCHR personopplysninger om tredjeparter (så som mishandlede personer eller leger eller advokater), anerkjenner jeg at jeg er fullt ut ansvarlig for å dele disse personopplysningene med CCHR og garanterer at jeg har skaffet meg tredjepartens fritt gitte, spesifikke og informerte samtykke til å utføre handlingene som er angitt på dette rapportskjemaet for overgrep. Hvis en tredjepart trekker tilbake sitt samtykke, vil jeg øyeblikkelig informere CCHR ved å sende en e-post til privacy@cchr.org.

Eksplisitt samtykke for sensitive personopplysninger – Jeg samtykker i behandlingen av mine sensitive personopplysninger fra CCHR under den behandlingsansvarlige, Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, USA, for å utføre handlingene som er angitt på dette rapportskjemaet for overgrep. Ved å gi CCHR personopplysninger om tredjeparter (så som mishandlede personer eller leger eller advokater), anerkjenner jeg at jeg er fullt ut ansvarlig for å dele disse sensitive personopplysningene med CCHR og garanterer at jeg har skaffet meg tredjepartens fritt gitte, spesifikke, informerte og eksplisitte samtykke til å utføre handlingene angitt på dette rapportskjemaet for overgrep. Hvis en tredjepart trekker tilbake sitt samtykke, vil jeg øyeblikkelig informere CCHR ved å sende en e-post til privacy@cchr.org.

Jeg samtykker i Vilkår for Bruk og Personvernerklæringen. [Hva er dette?]

SKJEMA FOR RAPPORTERING AV PSYKIATRISK
DIAGNOSE-MISHANDLING

INFORMASJON OM PERSONEN UTSATT FOR OVERGREP:

INFORMASJON OM PERSONEN SOM RAPPORTERER OVERGREPET:

DETALJER OM OVERGREPET:

BLE DET ORDINERT PSYKIATRISKE MEDIKAMENTER?

INSTITUSJONER HVOR OVERGREPET FANT STED:

LEGER SOM VAR INVOLVERT I OVERGREPET:

YTTERLIGERE INFORMASJON:

FORETRUKKET MÅTE Å BLI KONTAKTET PÅ:

Internasjonale nettsteder

Links

SKJEMA FOR RAPPORTERING AV PSYKIATRISKDIAGNOSE-MISHANDLING

INFORMASJON OM PERSONEN UTSATT FOR OVERGREP:

INFORMASJON OM PERSONEN SOM RAPPORTERER OVERGREPET:

DETALJER OM OVERGREPET:

BLE DET ORDINERT PSYKIATRISKE MEDIKAMENTER?

INSTITUSJONER HVOR OVERGREPET FANT STED:

LEGER SOM VAR INVOLVERT I OVERGREPET:

YTTERLIGERE INFORMASJON:

FORETRUKKET MÅTE Å BLI KONTAKTET PÅ:

Internasjonale nettsteder

Links

SKJEMA FOR RAPPORTERING AV PSYKIATRISK
DIAGNOSE-MISHANDLING